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经自然腔道内镜经皮穿刺置管回肠造瘘术的活体实验研究

作者:林楷 陈路佳 施宏 蔡和利 王礼彬 来源:中外医疗 论文栏目:医学论文     更新时间:2019-06-13   浏览

林楷陈路佳施宏蔡和利王礼彬

[摘要] 目的 评价经自然腔道内镜手术(NOTES)经皮穿刺置管回肠造瘘术猪动物模型的应用价值。方法 该实验于2014年5月—2015年8月在南京军区福州总医院动物实验中心进行。选择6只雌性家猪为模型,分为:A组(3只):术后处死组和B组(3只):1周后处死组。家猪经口置入胃镜,胃镜经胃粘膜下移行后进入腹腔,定位回肠末段据回盲瓣10~20 cm为造瘘口。在内镜直视下把造瘘段回肠提向腹壁,从体外应用双腔环固定装置,将造瘘段回肠缝合固定于腹壁上。将戳卡穿刺入腹腔和固定的回肠,通过戳卡孔插入水囊式胃造瘘管。采用圈套器关闭胃粘膜切口。 结果 在6只猪中均顺利行NOTES经皮穿刺置管回肠造瘘术,平均手术时间为(71.9±13.8)min,两组动物均无大出血或严重并发症情况。 结论 NOTES经皮穿刺置管回肠造瘘术在技术上是可行的,可重复的,值得进一步改进。

[关键词] 经自然腔道内镜外科手术(NOTES);经皮穿刺置管回肠造瘘术;动物模型

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2017)12(a)-0040-03

[Abstract] Objective To evaluate the application value of natural orifice transluminal endoscopic percutaneous puncture catheterization ileostomy for hog models. Methods The experiment was conducted in the Animal Experimental Center of Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Area from May 2014 to August 2015, 6 female hogs were selected as the models, including 3 cases in the group A, (postoperative death group) and 3 cases in the group B, death group after 1 week, the gastroscope was placed through mouths, then into abdominal cavity after the gastric mucosa was down, the anastamosis was oriented at 10 cm to 20 cm from terminal ileum to ileocecal valves, and the fistula ileum was lifted to the abdominal wall?under esophagoscope, and the gastric mucosa incision was closed by the snare. Results 6 hogs successfully finished the natural orifice transluminal endoscopic percutaneous puncture catheterization ileostomy, and the average operation time was (71.9±13.8) min, and there were no hemorrhea or severe complications in the two groups. Conclusion The natural orifice transluminal endoscopic percutaneous puncture?catheterization ileostomy is feasible technologically and repeatable, which is worth further improvement.

[Key words] NOTES; Percutaneous catheter ileostomy; Animal model

吻合口瘺是肠道术后严重的并发症,可能导致腹膜炎和脓毒症等情况[1]。肠道造瘘使粪便改道,是预防吻合口瘘的主要方法。随着外科技术的发展,经皮穿刺置管造口术是肠道造瘘的可行方案之一:它通过腹壁置管进入回肠末端以实现临时粪便改道,该手术能显著增加患者的舒适度[2]。经皮穿刺置管造口术目前主要通过开腹或腹腔镜完成。经自然腔道内镜手术(NOTES)是一种经由自然腔道(口腔、 肛门、 阴道等)进入腹腔进行各种诊断和治疗的方法[3]。正如其他新兴技术一样,该技术在应用于临床前面临种种困难,比如手术途径、切口闭合、感染控制等。该研究尝试对家猪行NOTES经皮穿刺置管回肠造瘘术,初步评价其可行性和可重复性,现报道如下。

1 资料与方法

该实验于2014年5月—2015年8月在南京军区福州总医院动物实验中心进行。

1.1 实验动物

6只6月龄、体重15~20 kg的雌性健康家猪,随机数字表法分为两组:A组(3只):术后处死组和B组(3只):1周后处死组。两组在体重上差异无统计学意义(P>0.05)。所有动物均在该实验动物中心饲养。动物中心内保持12 h光照-黑暗循环,通风良好,室温维持在(22±1.5)℃,该实验动物饲养、麻醉及手术程序等均严格遵守执行国家《实验动物管理条例》中的各项标准和伦理指南。所有动物在手术前禁食24 h。肌注100 mg氯胺酮、10 mg氟哌利多,和1 mg阿托品进行麻醉诱导,随后气管插管,再以 10 mg/h静脉滴注异丙酚维持麻醉,术中监测各组动物的心率和血氧饱和度。术中动物保持仰卧位。

1.2 手术方法

麻醉家猪经口置入双腔胃镜(GIF2TQ260M;奥林巴斯,日本),针状刀(KD650L;奥林巴斯,日本)在胃食管交界处做-2 cm横行切口,胃镜从切口内进入后在粘膜下向骨盆方向移行5 cm后在胃前壁大弯侧出胃,进入腹腔后经注气形成气腹。内镜探查定位回肠末段据回盲瓣10~20 cm为造瘘口。在内镜直视下用肠钳把造瘘段回肠提向腹壁,从体外应用双腔环固定装置,将造瘘段回肠缝合固定于腹壁上,缝合2针,针距为2~3 cm。两针之间切开皮肤,将10 cm戳卡穿刺入腹腔和固定的回肠,拔出戳卡针芯,通过戳卡孔插入水囊式胃造瘘管(15 Fr ,PEG),插入时尽量把造瘘管向回肠近端放置,以达到更满意的引流效果。5 mL生理盐水充盈水囊后使其固定。为明确胃镜插入腹腔内的走向,以确保其位置的准确性,在A组的3只动物中,采用了腹腔镜辅助观察。插管完成后放气腹,用圈套器确切夹毕胃粘膜切口观察胃壁有无切口漏发生,证实切口闭合的完整性后,撤出胃镜,术毕。

1.3 术后处理

实验完成后A组家猪通过静脉推注50 mg/kg苯巴比妥处死。B组家猪术在后48 h开始喂养液体口服饲料2 d,然后喂养半流质饮食3 d。引流管每日冲洗一次,以保通畅。监测动物进食、排便、感染和其他术后并发症1周,后安乐处死。处死后解剖尸体,观察评估比记录包括邻近器官损伤、血管出血、胃造口关闭和回肠造口形成情况。

2 结果

6只实验猪均顺利完成了NOTES下行经皮穿刺置管回肠造瘘术,平均手术时间为(71.9±13.8)min。术中无血流动力学不稳定或大出血等情况。A组动物处死后解剖显示胃造口闭合良好,回肠造瘘口通畅。B组动物,造瘘口和经肛门粪便排泄通畅。处死后解剖显示3只实验动物的胃粘膜切口关闭处已完全愈合,手术区无感染或渗漏情况。

3 讨论

2004年Kalloo等[4]报道了经胃行腹腔探查、肝活检的动物实验,正式提出NOTES的概念[4]。NOTES具有腹壁无疤痕、无腹壁切口感染、切口疝及慢性腹壁疼痛并发症、术后疼痛轻、美容及心理微创效果好、住院时间短等优点,为高度肥胖和病情危重的患者提供了手术的可能,为追求美容效果的患者提供了更好的选择[5]。目前文献报道的NOTES包括腹腔探查、腹膜活检、肝脏活检、胃肠及肠肠吻合、阑尾切除、胆囊切除、输卵管结扎、子宫部分切除、肾切除、脾脏切除、胰腺尾部切除、纵隔探查、肋骨及淋巴结活检、胸导管结扎、胸腺切除、心包膜開窗、脊柱手术等等,其中经阴道途径的占大多数,多为动物实验[6]。国外研究报道在人体上,行经胃NOTES手术感染风险小,如何闭合胃缺损是限制这种手术方法的唯一独立因素[7]。该研究是国内首次在活体家猪上行NOTES经皮穿刺置管回肠造瘘术的实验研究。

NOTES从开始报告后就受到了国内外学者的极大关注,同时也受到了诸多质疑,因为人工在自然腔道造瘘,可导致医源性感染,无菌内镜经阴道、胃,特别是结直肠时,未经抗菌处理的自然腔道内的细菌将污染内镜,后者经自然腔道切口进入腹腔操作时,可将细菌带入腹腔,直接导致腹腔感染,表现为术后腹膜炎、腹腔粘连、积液甚至脓肿形成。确切地预防腹腔感染是NOTES临床应用的必要条件。在该研究中,胃-腹腔通道是在胃粘膜下移行一段距离后建立,这样做的优点之一是相比于胃壁全层切开建立通道,移行造口能在一定程度上避免由直接开口造成的腹腔感染情况。

如何成功建立和安全关闭的腹腔通道是NOTE手术中的难点,也是NOTE手术是否能够在临床应用必须解决的一项技术。该实验是通过胃粘膜下移行一段距离后建立胃-腹腔通道。在建立过程中,内镜直视下,能够清楚的看到移行部位的血管同时能够准确采取电凝止血。同时通过移行隧道进腹,术毕关闭切口也相对容易,根据之前的研究报道,胃粘膜切口可通过传统的内镜夹简单且安全地闭合[8]。在该研究中,采用了圈套器夹毕的方法[9]。1周后对B组动物的尸检提示粘膜下隧道愈合满意,证明了该实验应用的圈套器闭合胃粘膜切口是可靠的。

该研究从体外应用双腔环固定装置,将造瘘段回肠缝合固定于腹壁上,这种做法在之前的研究中未被尝试,这样做的目的是为了让PEG管更准确地置入回肠中,同时也在一定程度上避免了粪便从回肠-置管周围漏入腹腔。手术时间与患者手术并发症和患者的预后直接相关,该组实验动物手术平均时间为(71.9±13.8)min,手术时间短,便于操作。

在实验过程中,发现主要的问题是:目前临床应用的内镜并不是为在腹腔内工作而设计的,其柔软的镜身在狭窄的胃肠道内可随时获得支撑,在腹腔内操作时,内镜常常没有合适的支撑点,易沉入肠道下方,力度、强度的不足在手术操作中明显影响手术的进程,从内镜头端伸出的内镜器械与内镜呈平行关系,操作时会互相遮挡,影响术野及操作,器械操作时会牵拉内镜,导致术野不稳定的情况。故NOTES手术器械还需要进一步的改良。

综上所述,利用现有内镜及器械进行NOTES经皮穿刺置管回肠造瘘术是安全和可行的,但还存在许多问题。今后的研究需要在NOTES专用器械研发、感染问题、手术路径等方面进行进一步研究探讨。

[参考文献]

[1] Nachiappan S, Datta U, Askari A, et al. Tube ileostomy for faecal diversion in elective distal colorectal anastomosis: a systematic review and pooled analysis[J]. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland,2015,17(8):665-673.

[2] Bugiantella W,Rondelli F,Mariani L,et al.Temporary percutan eous ileostomy for faecal diversion after intestinal resection for acute abdomen in elderly: how to avoid the conventional loop ileostomy[J].International journal of surgery:London, England,2014,12(2):144-147.

[3] Kantsevoy SV, Armengol-Miro JR. Endoscopic Suturing, an Essential Enabling Technology for New NOTES Interventions [J]. Gastrointestinal endoscopy clinics of North America, 2016,26(2):375-384.

[4] Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity[J]. Gastrointestinal endoscopy,2004,60(1):114-117.

[5] Moghul MR,Sodergren MH, Clark J, et al.Education and training in NOTES: a systematic review[J].Surgical innovation,2013,20(3):282-291.

[6] 黃鹏宇, 郭先文.NOTES相关并发症的研究进展[J].微创医学,2014,9(3):327-330.

[7] Nau P, Ellison EC, Muscarella P, Jr., et al. A review of 130 humans enrolled in transgastric NOTES protocols at a single institution[J]. Surgical endoscopy,2011,25(4):1004-1011.

[8] Pauli EM, Haluck RS, Ionescu AM, et al. Directed submucosal tunneling permits in-line endoscope positioning for transgastric natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES)[J]. Surgical endoscopy,2010,24(6):1474-1481.

[9] Zheng Z,Jiao G,Wang T, et al. Ligation-Assisted Endoscopic Enucleation for the Resection of Gastrointestinal Tumors Originating from the Muscularis Propria: Analysis of Efficacy and Facility[J]. Digestive surgery,2016,33(6):488-494.

(收稿日期:2017-09-06)

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