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降低后腹腔镜术中气腹压力对老年患者血管内皮细胞的影响研究

作者:孙琳婧 吴瑞青 杨拥军 唐锦荣 缪永辉 仇惠斌 来源:中外医疗 论文栏目:医学论文     更新时间:2019-04-22   浏览

孙琳婧吴瑞青杨拥军唐锦荣缪永辉仇惠斌

[摘要] 目的 评价后腹腔镜手术中降低CO2气腹压力对老年患者血管内皮细胞的影响。方法 方便选取该院2014年10月—2016年6月收治的期行后腹腔镜下泌尿外科手术患者60例,随机均分为A、B两组,A组气腹压力14 mmHg;B组气腹压力11 mmHg。于气腹前(T0)、气腹后30 min(T1)、60 min(T2)、气腹结束后30 min(T3)记录HR、MAP、CVP、Ppeak,并測定pH值、PaCO2。并抽取肘静脉血,测定T0、T3以及术后24 h(T4)血管性血友病因子(vWF)、血栓调节蛋白(TM)、P选择素(PS)。结果 A组的CVP、Ppeak、PaCO2及pH值相比与B组在T1、T2和T3分别多出4.82%、16.67%和18.06%。A组vWF、TM、PS和DD在T3均明显升高,分别高出B组22.14%、25.22%、25.30%和92.78%(P<0.05)。结论 后腹腔镜术中气腹压力11 mmHg比14 mmHg能有效减小对老年患者血管内皮的损伤。

[关键词] 气腹;泌尿外科手术;血管内皮细胞;深静脉血栓

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2017)09(b)-0028-03

[Abstract] Objective This paper tries to evaluate effect of reducing CO2 pneumoperitoneum pressure on vascular endothelial cells in elderly patients undergoing retroperitoneal operation. Methods 60 patients undergoing retroperitoneoscopic operation in urology surgery in this hospital from October 2014 to June 2016 were convenient selection randomly divided into two groups, pneumoperitoneum pressure of 14 mmHg (group A) and 11 mmHg (group B). The HR, MAP, CVP, Ppeak,pH,PaCO2 were recorded after intubation and before induction of pneumoperioneum (T0), and 30 min(T1), 60 min(T2) after pneumoperioneum, and 30 min after deflation (T3). Venous blood samples were obtained at T0, T3 and 24h after surgery(T4) for measurement of vWF, PS, TM. Results The CVP, Ppeak, PaCO2, and pH values in group A were 4.82%, 16.67%, and 18.06%, higher than group B in T1,T2, and T3 respectively. In group A, vWF, TM, PS and DD increased at the end of T3, higher than those in group B, 22.14%, 25.22%, 25.30% and 92.78%(P<0.05), higher than that of group B respectively. Conclusion Pneumoperitoneum pressure 11 mmHg is effective in reducing damage on the blood vessel endothelium than 14 mmHg of elderly patients undergoing retropeitoneoscpic.

[Key words] Pneumoperitoneum; Urologic surgery; Vascular endothelial cell; Deep venous thrombosis

后腹腔镜手术作因其创伤小、恢复快,在泌尿外科应用愈加广泛。但术中建立CO2气腹为高压灌注,较容易引起机体高碳酸血症[1]。以往研究中,后腹腔镜手术中降低CO2气腹压力能缓解对老年患者动脉血气和血流动力学的不良影响,减少老年患者皮下气肿的发生率[2]。该研究方便选取该院2014年10月—2016年6月收治的后腹腔镜下泌尿外科手术老年患者60例,研究全麻下后腹腔镜手术中降低CO2气腹压力对老年患者血管内皮细胞的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院择期行后腹腔镜下泌尿外科手术老年患者60例,男34例,女26例,ASA I级或Ⅱ级,年龄65~79岁,体重56~83 kg,BMI 19~27 kg/m2,无糖尿病、高血压病史,术前出凝血功能正常。随机分为A、B组,每组30例。A组男18例,女12例,平均年龄(70.3±4.5)岁,平均体重(65.6±6.3)kg,气腹时间(62.5±5.5)min,术中出血量(174±59)mL;B组男16例,女14例,平均年龄(68.6±3.2)岁,平均体重(62.2±5.4)kg,术中出血量(168±48)mL。两组患者一般资料、气腹时间及术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法及手术 麻醉由同一组麻醉师操作。麻醉前30 min肌肉注射长托宁(国药准字H20020606)1 mg、咪达唑仑(国药准字H10980025)0.1 mg/kg。患者入室后开放静脉通路,监测ECG、HR、MAP和BIS。全麻诱导:静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚(国药准字J20110059)1.5~2.0 mg/kg,气管插管后行机械通气,潮气量8~10 mL/kg、呼吸频率12次/min,I:E=1:2,根据PETCO2浓度调整通气量,气腹前维持PETCO2(35±5)mmHg。两组患者行均经右颈内静脉穿刺测CVP。麻醉维持给予2%七氟烷(国药准字H20040772)持续吸入,术中BIS维持在50~60。

患者取侧卧折刀位,术者于腋中线髂嵴上2 cm处作一切口,钝性分离至腰背筋膜处插入一气囊,注入500 mL空气,扩张5 min后放气取出气囊,置入Trocar,全层缝合Trocar两侧腹壁避免漏气。建立气腹,A组气腹压力14 mmHg,B组11 mmHg。气腹后根据PETCO2调整通气量,维持PETCO2 35~45 mmHg。如出现气腹压力、预设呼吸参数不能维持PETCO2的患者,检查患者是否出现皮下气肿,如仍不能维持PETCO2,则应调节呼吸参数。

1.2.2 观测指标 于气腹前(T0)、气腹后30 min(T1)、气腹后60 min(T2)、气腹结束后30 min(T3)抽取桡动脉血行血气分析,检测pH值和PaCO2,并抽取肘静脉血5 mL,加入含有EDTA-2K抗凝剂的试管中,标本于室温放置2 h后1 000 g离心20 min,取上清置于-20℃冰箱保存,测定T0、T3以及术后24 h(T4)的VWF、TM、PS。

1.3 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,计量资料比较采用t检验;计数资料比較采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与T0比较,两组CVP、Ppeak和PaCO2在T1、T2时均明显升高,pH值明显降低(P<0.05)。与A组比较,B组在T2、T3时CVP、Ppeak均明显降低(P<0.05)。见表1、表2。

3 讨论

后腹腔镜手术中DVT形成的高危因素有:CO2气腹、手术体位、血液凝固性的改变及全身麻醉[3]。徐红[4]发现8、12 mmHg和16 mmHg下肢静脉血流量分别为(10.20±2.14)、(9.83±1.76)和(8.24±1.12),与气腹压力的影响成正相关,与该文研究相符。在该研究中,A组的CVP、Ppeak、PaCO2及pH值相比与B组在T1、T2和T3分别多出4.82%、16.67%和18.06%,发现较高的气腹压力(14 mmHg)对患者CVP、Ppeak、PaCO2及pH值影响大且持续时间长。

血管内皮损伤是DVT形成的首要因素[5]。该研究选用vWF、TM和PS 3个指标来观察降低气腹压力对老年患者血管内皮细胞的损伤情况。研究显示,A组vWF、TM、PS指标物在T3时均明显升高,分别高出B组22.14%、25.22%和25.30%,T4时的数值虽较T3略有所下降,但仍明显高于术前。说明后腹腔镜手术对老年患者血管内皮细胞有损伤,原因或为:①CO2兴奋交感神经,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,导致内皮功能障碍[6],vWF等合成增多[7];②CO2气腹导致血管内皮细胞出现微撕裂,诱发凝血过程;③CO2气腹致腹内压升高,使内脏血流减少而缺氧缺血,又产生再灌注损伤[8],刺激血管内皮细胞释放TM、vWF、PS;④引致高碳酸血症或酸中毒,也可引起内皮功能紊乱[9-10]。

在老年患者进行后腹腔镜手术时务必要重视术后DVT的防范。该研究证实降低后腹腔镜手术气腹压力有助于降低对老年患者血管内皮细胞的损伤。

[参考文献]

[1] 苏利伟,任应娜,李真.不同通气量配合低压力二氧化碳气腹在后腹腔镜手术中的运用[J].西部医学,2016,28(2):251-253.

[2] 孙琳婧,杨拥军,唐锦荣,等.后腹腔镜术中降低气腹压力对老年患者呼吸循环的影响[J].临床麻醉学杂志,2012,28(10):995-997.

[3] Ailon, Jonathan.Pneumoperitoneum[J].New England Journal of Med,2012,366(17):26.

[4] 徐红.CO2气腹对妇科腹腔镜手术患者下肢深静脉血流动力学的影响[J].浙江创伤外科,2014,19(4):617-618.

[5] 金学勇,祁燕.妇科腹腔镜手术中二氧化碳气腹对老年患者血流动力学的影响[J].中国实用医刊,2014,41(2):83-84.

[6] 于淼,杨万超,周曼,等.高CO2对缺氧大鼠脑微血管内皮细胞活性的影响[J].哈尔滨医科大学学报,2016,50(1):32-35.

[7] 张晓飞.干扰素诱导蛋白Ifi204对血管内皮祖细胞功能调控的研究[D].苏州:苏州大学,2016.

[8] 蔡正昊,郑民华,孙晶,等.腹腔镜结直肠手术中腹内压升高对急性胃肠损伤影响的前瞻性研究[J].中华消化外科杂志,2016,15(1):64-70.

[9] 刘福全,李捍卫,李志伟.门静脉系统血栓介入治疗经验与技巧[M].北京:人民卫生出版社,2016.

[10] 李斌,杨筱君.血栓标志物对癌症患者下肢深静脉血栓发病的预测效果[J].检验医学与临床,2017,14(4):579-581.

(收稿日期:2017-06-15)

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