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常见老年认知功能筛查量表的应用评述

作者:张彩迪 杨璧西 陆媛 于德华 李春波 来源:上海预防医学 论文栏目:医学论文     更新时间:2018-11-08   浏览

关键词:认知功能;老化; 痴呆;筛查;量表

中图分类号:R749.1+6 文献标志码:ADOI:10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18806

文章编号:1004-9231(2018)04-0331-05

随着世界人口老龄化进程加快,年龄相关的认知障碍发病率迅速攀升,如阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)。根据2014年报告,2010年全球估计有4400万人患有AD,带来的经济负担超过6000亿美元,预计到2050年,全世界AD发病率将增加两倍[1]。认知障碍已经发展成为威胁老年健康最重要的疾病之一,AD患者生活质量严重受损[2]。轻度认知障碍(Mild Cognitive Impairment ,MCI)是正常老化与老年性痴呆的一种过渡阶段[3]。65岁及以上老年人的MCI发病率已达10%~20%,且超过50%的MCI患者在5年内发展为AD[4-5]。如何识别AD的早期症状并有效评估老年认知功能是一项重要课题。目前,国际上公认且常用的认知功能/生活能力筛查量表主要有简易智能状态检查(Mini-mental State Examination,MMSE)、蒙特利尔认知功能评估(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)、画钟试验(Clock Drawing Task,CDT)、阿尔茨海默病评定量表认知分量表(Alzheimer′s Disease Assessment Scale-cognitive Subscale,ADAS-Cog)、日常活动能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)及8条目痴呆筛查问卷(8-item Ascertain Dementia,AD8)等。本文主要针对MMSE、MoCA、ADL和AD8的具体内容和应用现状进行综述。

1 量表概述

MMSE、MoCA、ADL、AD8应用广泛,筛查效果佳。表1从编制年份、编制者、来源国家、条目数量、测试时间、总分、评分标准、用途和适用人群对其进行介绍。

1.1 简易智能状态检查(MMSE)

MMSE量表作为较早应用广泛的认知障碍筛查工具,已被翻译成多种语言版本[6-9]。该量表共19项条目,分为两个部分:第一部分仅需要言语回答,包括时间定向、地点定向、即刻记忆、注意力和计算力,以及短时记忆5项条目,最高分是21;第二部分主要测试语言及视空间结构能力,主要包含命名、复述、听力理解、阅读理解、书写及结构模仿6项条目,最高分是9[6]。原文章将分界值定为24分,后有中文版研究将低于分界值定为有认知功能缺损:文盲组17分,小学组(教育年限≤6年)20分,中学或以上组(教育年限>6年)24分[7]。该量表信度、效度均良好,原量表基于269名被试者的研究,结果显示间隔不同时间、不同评估者开展所得重测信度范围为0.83~0.98,有研究验证MMSE的内部一致性信度和重测信度均良好,且与已有评定量表,如韦氏成人智力量表(Wechsler Adult Intelligence Scale,WAIS)具有較好的关联效度[8-10]。

MMSE耗时较短,操作简便,易推广,已成为辅助临床工作者筛查认知障碍的常用方法,对于痴呆和重度认知缺损敏感性较高。MMSE也存在局限性,由于其涵盖的认知范畴不够全面,因此对轻度认知障碍的识别度和敏感性较低[11]。个体的量表得分与教育程度、年龄等因素相关[12],这在一定程度上限制了量表的适用范畴。

1.2 蒙特利尔认知功能评估(MoCA)

MoCA量表的不同版本可以通过网站(http://www.MoCAtest.org/)获取[13]。MoCA最终版包含8个认知领域,分别为记忆功能、视空间功能、执行功能、注意力、语言功能、时间定向力和地点定向力[14]。原版测试结果显示,将筛选分界值定为26分时,MoCA对于轻度认知障碍和轻度痴呆患者的灵敏度较好,分别为90%和100%;对于健康老人的特异性较高,为87%[14],得分越低说明认知受损越严重。随后研究探索了较低MoCA分界值,LUIS等[15]发现MoCA以23为临界值,灵敏度为96%,特异性为95%。Trzepacz等[16]以299例轻度认知障碍、100例痴呆患者以及219例健康老人为研究对象,研究发现,将17作为轻度认知障碍和痴呆之间的界限,有较高的灵敏度,为92.3%。该量表的信度、效度在不同国家的研究中得到证实,原量表基于277名被试者的研究显示,平均间隔(35.0±17.6)d,前后两次评估所得出的重测信度为0.92,内部一致性信度为0.83[14]。随后各国研究陆续开展,葡萄牙版、日语版、西班牙语版等都显示MoCA信度、效度较高[17-19],中文版的信度、效度也较好[20]。

MoCA量表容易理解,可操作性强,耗时短。研究发现,采用MoCA量表对MCI的检出率远大于MMSE[21]。但是,有些项目对于低教育水平的老年人来说存在明显的困难。进一步研究发现,联用MMSE和MoCA量表对认知功能障碍进行诊断的准确率高于单独使用MMSE或MoCA量表,为95.23%[22]。

1.3 日常活动能力量表(ADL)

ADL量表是通过评估被试者在现实生活中的执行能力来衡量其功能状态的一种测量工具。最初的版本由两部分组成,躯体生活自理量表(Physical Self-maintenance Scale,PSMS)和工具性日常生活活动量表(Instrumental Activities of Daily Living,IADL)。PSMS包括上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走、洗澡6项,IADL包括打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理钱财8项。ADL有多个评分标准,例如Lawton和Brody的1969年版仅分为两个等级,完全独立完成或部分依赖计1分,部分完成或完全依赖计0分,得分越高说明功能状态越佳。后续研究者将评分进行量化,其中4级评定法最常用:单项目1分正常,2~4分为功能下降;总分大于16分有不同程度的功能下降,最高56分。ADL量表的信度、效度较好,Lawton分别对量表的两个部分进行分析,发现PSMS的评分者信度为0.87~0.92,IADL的评分者信度为0.85[23]。张新凯等[24]以城市社区老年人为调查对象,研究发现ADL与MMSE等检测工具的相关性较好,钱时兴等[25]的研究也得出相似的结论。

ADL具體易懂,方便操作,耗时较短。此外,评分标准为四点记分法,方便量化记录和数据分析。该量表是通过对日常生活能力的评估来反映其功能状态,而日常生活功能易受多种因素的影响,比如年龄、视听觉或运动功能障碍、躯体疾病、情绪低落等,因此对ADL的解释应该谨慎[20]。

1.4 8条目痴呆筛查问卷(AD8)

AD8量表旨在弥补其他量表对认知功能障碍敏感性不强、文化水平要求高以及耗时较长的不足,是基于知情者的问卷,有时也被用于自评。Galvin等[26]对2049名志愿者进行纵向研究,从55个预测变量中进行筛选,最终确定了8个项目,分别为:① 判断力有无困难;② 兴趣、爱好、活动有无减退;③ 不断重复同一件事;④ 学习新的工具有困难;⑤ 忘记当前年月;⑥ 处理复杂的经济事务存在困难;⑦ 记住和别人的约定存在困难;⑧ 存在记忆和思考方面的问题。 项目答案为“是”则记1分,因此总分范围为0~8,Galvin等[26]将区分正常人和痴呆患者的界限定为2,其敏感度为86%,特异度为85%,与MMSE等量表高度相关。有研究对不同界限分数(1分、2分和3分)进行对比,发现将界限分数定为2时,其灵敏度和特异性均较高[27]。总结国内外不同评分界限的灵敏度和特异性发现,2是最佳分界值。

AD8简短易操作,灵敏度高,形式较灵活。可根据不同被试对象选择相应的评估方法,文化水平较低的被试者可采用结构式访谈,精神状态不适宜完成此评估的被试者,可择取其知情者进行评估。但对高教育水平被试者,AD8存在一定漏判风险。

2 应用现况及发展趋势

随着老龄化加速以及老年痴呆的普遍化,社会各界不仅关注老年人生理健康,更加重视老年认知功能水平的筛查。本文所介绍的四个量表,被广泛应用于临床研究、医疗机构评估、社区调查和流行病学筛查等,现具体介绍这四个量表的应用现况及发展趋势。

2.1 数据来源和检索方法

外文以PubMed作为数据统计源;中文以SinoMed作为数据统计源。采用自由词检索。

2.2 应用情况和分布图

共检索出MMSE量表相关论文13619篇(外文12389篇,中文1230篇);共检索出MoCA量表相关论文2931篇(外文1058篇,中文1873篇);共检索出ADL量表相关的论文4176篇(外文2251篇,中文1 925篇);共检索出AD8量表相关的论文11篇(外文9篇,中文2篇)。

在外文论文中,四个量表的使用趋势均随时间的发展不断增加,尤其是近20年使用数量呈明显增长趋势,但是2010年之后MMSE和ADL量表使用的增长趋势有所减缓。四个量表之间进行比较发现,MMSE量表的使用次数明显多于其他量表。见图1。

中文论文中,四个量表的使用趋势均随时间的发展不断增加,2010年之后,MMSE、MoCA、ADL量表的使用数量都呈明显增长趋势,而AD8量表的使用数量一直偏低。见图2。

从图1和图2对比发现,对于量表的使用数量均是递增趋势,但是初始使用量表的时间有所差异。中外文中,使用频率较高的均是MMSE、MoCA和ADL。虽近几年MMSE使用数量有所下降,但总体使用率仍维持较高水平。

3 结语和展望

分析四个认知功能筛查量表的总体使用趋势发现,认知功能评估相关研究论文呈逐年上升的趋势,且2010年之后上升更为明显;MoCA、ADL使用频率逐年递增迅速,MMSE速度相对较缓,AD8应用较少。量表的引用频率亦存在较大差异。可能原因是:(1)老龄化以及老年痴呆人口的剧增,老年认知功能相关研究增长迅速。(2)认知功能评估量表有待简捷,覆盖有待拓展,新评估工具的出现可能会导致早先量表的使用率下降。基于此,在未来研究中,可根据不同研究目的、研究对象、研究区域编写或修订不同版本的量表,为认知功能筛查、认知障碍评估、治疗效果追踪和监测提供最佳的指标和证据。

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