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浅谈中暑死亡意外保险的理赔问题

作者:杨珑 来源:职工法律天地 论文栏目:法律论文     更新时间:2019-10-05   浏览

杨珑

摘 要:夏日里全国多地连续高温,酷暑之下极易发生中暑等意外事故。尤其长期工作在闷热环境下的工人,发生中暑的概率极高。早在2002年卫生部、劳动保障部关于印发《职业病目录》的通知(卫法监发[2002]108号)中已经将中暑列入职业病目录。但每年中暑导致保险理赔纠纷不断,特别是中暑死亡争议较大,对是否属于意外伤害争议颇多,那么中暑到底属不属于意外伤害,中暑死亡保险公司应不应该理赔呢?本文就一起中暑死亡引发的保险理赔纠纷,来谈一谈这类案件司法实践的处理。

关键词:中暑;意外伤害;疾病;保险;理赔

吴某是一位来常务工人员,2016年7月24日下午,由于天气异常炎热,吴某在闷热的车间劳作半天后表示身体不适,于是向老板李某请假回宿舍休息,就在回宿舍的路上,吴某忽然昏厥倒地,人事不醒,工友发现后忙与老板李某一同将其送往最近的医院进行救治,但遗憾的是吴某中暑程度太严重,虽经全力救治,仍不治身亡,经医院诊断吴某死亡原因为重症中暑。

因为厂里每年都会给员工购买人身意外险,面对突如其来的事故,工厂老板李某第一时间拨打了保险公司的电话,保险公司却称中暑属于一种疾病,不属于意外伤害,虽然表示同情但是这种情况无法理赔。李某非常恼火,购买这份人身意外险本来就是为了保障员工意外伤害时能够得到赔偿,保险合同中也没有关于中暑的免责条款,现在员工意外中暑身亡,保险公司却拒绝理赔,李某越想越不对劲,于是找到江苏常强律师事务所的杨律师进行咨询并委托杨律师代理诉讼,那么中暑到底是不是意外事故呢,保险公司该不该赔偿呢?

事实上,无论国内外,中暑是否属于意外保险理赔范围的争议由来已久,美国Hinggins案,一名交通警察在指挥交通时中暑死亡,法院认定属于意外伤害。美国Landress案,打高尔夫球时中暑死亡,法院认为不属于意外伤害。台北案被保险人中暑跌倒死亡,认定属于意外伤害。深圳驴友中暑死亡案,法院认定不属于意外伤害。本人通过中国裁判文书网查阅判决书发现各地对此判决都不一,有的法院判决认为属于意外伤害,保险公司应该理赔;而有的法院则认为中暑死亡不属于意外事故,保险公司不应该理赔。可见,中暑死亡,保险公司是否应该理赔,目前的争议仍然很大。

究竟中暑是不是属于保险合同中的“意外伤害”,在理论和司法实践中主要有以下两种观点:

第一种观点认为,中暑死亡不属于“意外伤害”,中暑是由于高温诱发疾病而引起身体机能失常,从而使人身中枢功能发生障碍,最终导致器官功能衰竭引发死亡,这属于疾病死亡,并非意外事故死亡。而根据人民卫生出版社《内科学》第五版第十篇理化因素所致疾病第三章中暑中定义为中暑是在高温和湿度较大环境中,是以体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丢失过多的疾病。分为热痉挛、热衰竭、热射病,程度依次加重。综上可以认定中暑是一种疾病,根据保险合同上载明意外事故是排除疾病在外的,因此不属于保险公司理赔理赔范围。另外,中暑不是突发的,这也是深圳驴友案中保险公司的抗辩理由,保险公司认为中暑并不是突然就发生的,从病理学的角度看,中暑从其酝酿到发生,需要一个较长的时间过程,病人要在高温的环境下呆上很长一段时间,使其积累了很多的热量才会发生,既不是突然发生的,不属于意外伤害。

第二种观点认为,中暑死亡属于意外伤害,中暑属于不可预见的突发事故,事故发生的过程本身不可控制,符合意外伤害的特征。首先中暑明显属于外来的,因外部温度过高导致,无争议;非本意的,无争议;用非疾病定义意外傷害属于逻辑错误,中暑是一种症状,在2007卫生部和中国气象局发布的《高温中暑事件卫生应急预案》中谈到:中暑是指由高温气象条件直接引起人员出现轻症中暑或重症中暑的临床症状,并能排除普通感冒、急性胃肠炎等疾病引起的相关症状,可以考虑诊断。因此,中暑是否属于意外伤害,主要看是否属于突发的。首先突发不是一个时间概念,法律没有规定多长时间为突发,而中暑死亡一般为24小时死亡;其中突发可以指外界高温的“突发”,也可以指中暑后病情的“突发”,而在存在多种解释的情况下,法律应该作出对被保险人有利的解释。

本人认为中暑死亡属于意外伤害,上述案件中吴某中暑死亡亦属意外事故,保险公司应予理赔,理由如下:

(1)吴某中暑死亡符合外来的、非本意、非疾病的特征。保险合同中,对意外伤害的解释是:“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。”吴某在工厂作业后因中暑死亡,尽管疾病的发生源之于体内,但导致疾病发生的根本原因在于天气太热,从而引发身体机能变化,归根结底系由外来因素导致,因此符合“意外伤害”的外来性特征。再者,吴某在死前不久才做过体检办了健康证,在中暑之前身体没有任何疾病,事发前一天身体也没有任何异样,工作中发生中暑事故,属于突发事故,且伤害的发生非本意,因此,中暑死亡在“意外伤害”的含义范畴之内。

(2)中暑死亡符合意外伤害突发性特征。意外伤害是身体遭受伤害的客观事件,本案中吴某中暑死亡是客观事实,导致中暑的原因虽然是体内的热量过度积蓄,但事故发生的过程不可预见,且热量积蓄所导致的后果也是突如其来,常人不可预料的,事发时工厂还有很多工人同样在工作,死者本人也根本无法预料会发生中暑事故,吴某中暑昏迷发生后,工人第一时间将吴某送到医院救治,然中暑症状过重,已回天乏术,吴某中暑死亡完全符合意外伤害中突发的特征。

(3)保险公司的保险合同未将“中暑”列入免责条款。本人通过仔细查看保险公司的意外伤害保险合同,保险公司在保险合同免责条款并未明确有中暑的免责条款,也并未将“中暑死亡”排除在意外伤害之外,未对意外伤害免责的具体情形作出明确说明。在这种情况下,应当做有利于被保险人的解释,应当认定为吴某的死亡系意外身故,保险公司应当承担赔偿责任。

最终本案经过承办律师据理力争,经历了一审二审诉讼,一审全额支持了原告的诉讼请求,判决保险公司支付原告保险理赔款50万元,被告保险公司不服,上诉到南京市中级人民法院,法官居于化解矛盾考虑,组织双方调解处理,后双方达成一致调解意见,保险公司一次性支付了原告理赔款47.5万元。

参考文献:

[1]仝桂香,李娜,王晓.中暑死亡是否属于“意外伤害”.中国法院网,2014.

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